CPP Prema Kielce感應(yīng)傳感器17.11BC.03提供
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導(dǎo)型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先,美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家,而健康維護組織(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一,在HMO這一組織中,基本保健醫(yī)師(primarycarephysician)也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責(zé),包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意,患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次,美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu),美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。
改革開放以來,我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體,公益性功能弱化。近年來,“看病難”、“看病貴”問題日益突出,人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?!吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致,這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中,國內(nèi)多位學(xué)者曾對實施過程中的效果進行過評估,且均認為實施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚嵐(2010)[8]等指出:我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償,但其原先藥品加成率都超過30%;藥品零差價政策的實施實際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降,進而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃,2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段,預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變,而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此,本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后(2008—2011年)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu),同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。
新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較
1.機構(gòu)規(guī)模的變化
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示:2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先,對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)??偭慷?,2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言,2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%,即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模基本未有變化。由上述可知:新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長,而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言,其規(guī)模則未有變動?!蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》(1999)等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,據(jù)表1所示,在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%;然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平,不需要再有這么大的增長。
2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化
同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況,即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長,其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為:在2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%;2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍;對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%,但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化(見表2)。表2結(jié)果同時顯示:社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致,因而,可以推論出:新醫(yī)改以來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流,即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。
3.門診與住院費用的變化
在2009年新醫(yī)改之前,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導(dǎo)向的發(fā)展方式,而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu),新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責(zé)、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中,藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容,因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%,因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢,而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元,較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均費用為2315.1元,較2008年降低了7.9%;對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出:新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響,但從范圍內(nèi)來看,藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成,即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%,但就實際而言,據(jù)上文所述,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%,甚某些省份超過60%。因此,表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右,連基本的15%的藥品加成率都未達到,離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知,在藥品費用下降12%的情況下,均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。
4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況
社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外,公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前,衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一,而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后,衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目,共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償,2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付;2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作,城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%,其中電子健康檔案管理率達到了30%,其余各項工作已逐步在開展,但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
由上述可知,新醫(yī)改之后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一,而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu),這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言,在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn),因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量,但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。
政策建議
1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整
新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的,也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示:雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的,但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價,更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多,主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù),或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的,以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù),上文已述,國家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范,而對于基本醫(yī)療服務(wù),國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范,可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多,可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外,目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù),且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行,而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費,這種雙重的服務(wù)提供方式,再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法,客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù),這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此,只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后,再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變;也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言,基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制,現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。
2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實
先,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(2010)對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定,其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔(dān)。自分稅制改革以來,在范圍內(nèi),縣級政府的財力增長遠低于其所負責(zé)的公共服務(wù)支出的增長速度。《國務(wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》(2012)指出:新醫(yī)改開始之年的2009年,基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔(dān),同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后,均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下,基于不同縣級財政的壓力,實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責(zé)的政策,以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制,同時將其嚴格落實,以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導(dǎo)向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述,即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價格呈正比例;如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián),醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導(dǎo)向的,也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后,雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度,但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后,醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé),醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián),即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián);而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián),即與服務(wù)對象(包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度)有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而,建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導(dǎo)標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。
3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位
上文已述,我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù),而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久,具有良好的、的培訓(xùn),全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科,而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?!秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案,但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進行,這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下,秀的醫(yī)學(xué)人才,尤其是的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生,更愿意選擇在大醫(yī)院工作,無論是社會地位還是收入,目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū),大病在醫(yī)院”,這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下,由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力,只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,患者才可以去醫(yī)院就診,全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”,《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)進而又提出“診在社區(qū)”,這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念,但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診,因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而,本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位,真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。
結(jié)語
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石,也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估,結(jié)果提示:醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響,但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面,對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題,尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間,而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。
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優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-12681-0000000 電纜/插頭
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優(yōu)勢供應(yīng)Martens NG1000-1-0
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優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS R101 NW 40 9607-063/3 90(N2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS R100-U NW 50 9607-063/5 1Kp/cm2 減壓閥
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優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-41181-0000000 接頭電纜
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-40001-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-12041-6250000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-41061-6360000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murrelektronik 7000-12041-6250500 電纜/插頭
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優(yōu)勢供應(yīng)PFLITSCH RED240/232 POLYAMID M 40 X 1,5 / M 32 X 1,5
優(yōu)勢供應(yīng)PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0
優(yōu)勢供應(yīng)Leuze KR10-1600
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優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E1144/18-17/22 直線軸承
優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E1100/42-76 型導(dǎo)筒
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優(yōu)勢供應(yīng)GRUNDFOS CM10-4 -A-R-A-E-AVBE-F-A-A-N,3KW 離心泵
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導(dǎo)型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先,美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家,而健康維護組織(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一,在HMO這一組織中,基本保健醫(yī)師(primarycarephysician)也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責(zé),包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意,患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次,美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu),美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。
改革開放以來,我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體,公益性功能弱化。近年來,“看病難”、“看病貴”問題日益突出,人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?!吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致,這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中,國內(nèi)多位學(xué)者曾對實施過程中的效果進行過評估,且均認為實施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚嵐(2010)[8]等指出:我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償,但其原先藥品加成率都超過30%;藥品零差價政策的實施實際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降,進而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃,2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段,預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變,而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此,本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后(2008—2011年)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu),同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。
新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較
1.機構(gòu)規(guī)模的變化
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示:2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先,對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)??偭慷?,2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言,2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%,即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?;疚从凶兓?。由上述可知:新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長,而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言,其規(guī)模則未有變動?!蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》(1999)等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,據(jù)表1所示,在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%;然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平,不需要再有這么大的增長。
2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化
同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況,即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長,其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為:在2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%;2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍;對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%,但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化(見表2)。表2結(jié)果同時顯示:社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致,因而,可以推論出:新醫(yī)改以來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流,即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。
3.門診與住院費用的變化
在2009年新醫(yī)改之前,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導(dǎo)向的發(fā)展方式,而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu),新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責(zé)、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中,藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容,因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%,因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢,而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元,較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均費用為2315.1元,較2008年降低了7.9%;對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出:新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響,但從范圍內(nèi)來看,藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成,即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%,但就實際而言,據(jù)上文所述,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%,甚某些省份超過60%。因此,表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右,連基本的15%的藥品加成率都未達到,離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知,在藥品費用下降12%的情況下,均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。
4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況
社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外,公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前,衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一,而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后,衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目,共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償,2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付;2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作,城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%,其中電子健康檔案管理率達到了30%,其余各項工作已逐步在開展,但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
由上述可知,新醫(yī)改之后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一,而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu),這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言,在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn),因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量,但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。
政策建議
1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整
新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的,也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示:雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的,但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價,更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多,主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù),或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的,以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù),上文已述,國家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范,而對于基本醫(yī)療服務(wù),國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范,可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多,可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外,目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù),且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行,而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費,這種雙重的服務(wù)提供方式,再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法,客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù),這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此,只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后,再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變;也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言,基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制,現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。
2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實
先,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(2010)對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定,其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔(dān)。自分稅制改革以來,在范圍內(nèi),縣級政府的財力增長遠低于其所負責(zé)的公共服務(wù)支出的增長速度。《國務(wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》(2012)指出:新醫(yī)改開始之年的2009年,基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔(dān),同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后,均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下,基于不同縣級財政的壓力,實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責(zé)的政策,以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制,同時將其嚴格落實,以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導(dǎo)向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述,即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價格呈正比例;如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián),醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導(dǎo)向的,也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后,雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度,但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后,醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé),醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián),即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián);而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián),即與服務(wù)對象(包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度)有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而,建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導(dǎo)標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。
3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位
上文已述,我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù),而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久,具有良好的、的培訓(xùn),全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科,而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?!秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案,但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進行,這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下,秀的醫(yī)學(xué)人才,尤其是的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生,更愿意選擇在大醫(yī)院工作,無論是社會地位還是收入,目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū),大病在醫(yī)院”,這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下,由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力,只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,患者才可以去醫(yī)院就診,全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”,《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)進而又提出“診在社區(qū)”,這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念,但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診,因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而,本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位,真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。
結(jié)語
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石,也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估,結(jié)果提示:醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響,但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面,對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題,尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間,而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導(dǎo)型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先,美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家,而健康維護組織(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一,在HMO這一組織中,基本保健醫(yī)師(primarycarephysician)也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責(zé),包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意,患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次,美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu),美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。
改革開放以來,我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體,公益性功能弱化。近年來,“看病難”、“看病貴”問題日益突出,人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致,這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中,國內(nèi)多位學(xué)者曾對實施過程中的效果進行過評估,且均認為實施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚嵐(2010)[8]等指出:我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償,但其原先藥品加成率都超過30%;藥品零差價政策的實施實際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降,進而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃,2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段,預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變,而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此,本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后(2008—2011年)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu),同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。
新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較
1.機構(gòu)規(guī)模的變化
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示:2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先,對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模總量而言,2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言,2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%,即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?;疚从凶兓S缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長,而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言,其規(guī)模則未有變動。《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》(1999)等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,據(jù)表1所示,在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%;然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平,不需要再有這么大的增長。
2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化
同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況,即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長,其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為:在2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%;2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍;對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%,但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化(見表2)。表2結(jié)果同時顯示:社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致,因而,可以推論出:新醫(yī)改以來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流,即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。
3.門診與住院費用的變化
在2009年新醫(yī)改之前,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導(dǎo)向的發(fā)展方式,而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu),新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責(zé)、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中,藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容,因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%,因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢,而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元,較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均費用為2315.1元,較2008年降低了7.9%;對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出:新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響,但從范圍內(nèi)來看,藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成,即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%,但就實際而言,據(jù)上文所述,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%,甚某些省份超過60%。因此,表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右,連基本的15%的藥品加成率都未達到,離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知,在藥品費用下降12%的情況下,均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。
4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況
社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外,公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前,衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一,而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后,衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目,共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償,2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付;2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作,城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%,其中電子健康檔案管理率達到了30%,其余各項工作已逐步在開展,但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
由上述可知,新醫(yī)改之后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一,而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu),這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言,在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn),因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量,但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。
政策建議
1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整
新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的,也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示:雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的,但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價,更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多,主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù),或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的,以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù),上文已述,國家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范,而對于基本醫(yī)療服務(wù),國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范,可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多,可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外,目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù),且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行,而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費,這種雙重的服務(wù)提供方式,再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法,客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù),這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此,只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后,再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變;也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言,基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制,現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。
2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實
先,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(2010)對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定,其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔(dān)。自分稅制改革以來,在范圍內(nèi),縣級政府的財力增長遠低于其所負責(zé)的公共服務(wù)支出的增長速度。《國務(wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》(2012)指出:新醫(yī)改開始之年的2009年,基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔(dān),同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后,均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下,基于不同縣級財政的壓力,實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責(zé)的政策,以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制,同時將其嚴格落實,以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導(dǎo)向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述,即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價格呈正比例;如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián),醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導(dǎo)向的,也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后,雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度,但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后,醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé),醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián),即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián);而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián),即與服務(wù)對象(包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度)有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而,建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導(dǎo)標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。
3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位
上文已述,我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù),而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久,具有良好的、的培訓(xùn),全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科,而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案。《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案,但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進行,這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下,秀的醫(yī)學(xué)人才,尤其是的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生,更愿意選擇在大醫(yī)院工作,無論是社會地位還是收入,目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū),大病在醫(yī)院”,這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下,由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力,只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,患者才可以去醫(yī)院就診,全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”,《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)進而又提出“診在社區(qū)”,這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念,但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診,因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而,本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位,真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。
結(jié)語
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石,也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估,結(jié)果提示:醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響,但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面,對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題,尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間,而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導(dǎo)型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先,美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家,而健康維護組織(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一,在HMO這一組織中,基本保健醫(yī)師(primarycarephysician)也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責(zé),包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意,患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次,美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu),美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。
改革開放以來,我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體,公益性功能弱化。近年來,“看病難”、“看病貴”問題日益突出,人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?!吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致,這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中,國內(nèi)多位學(xué)者曾對實施過程中的效果進行過評估,且均認為實施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚嵐(2010)[8]等指出:我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償,但其原先藥品加成率都超過30%;藥品零差價政策的實施實際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降,進而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃,2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段,預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變,而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此,本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后(2008—2011年)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu),同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。
新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較
1.機構(gòu)規(guī)模的變化
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示:2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先,對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)??偭慷?,2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言,2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%,即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?;疚从凶兓?。由上述可知:新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長,而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言,其規(guī)模則未有變動。《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》(1999)等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,據(jù)表1所示,在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%;然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平,不需要再有這么大的增長。
2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化
同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況,即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長,其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為:在2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%;2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍;對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%,但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化(見表2)。表2結(jié)果同時顯示:社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致,因而,可以推論出:新醫(yī)改以來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流,即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。
3.門診與住院費用的變化
在2009年新醫(yī)改之前,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導(dǎo)向的發(fā)展方式,而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu),新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責(zé)、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中,藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容,因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%,因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期間,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢,而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元,較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均費用為2315.1元,較2008年降低了7.9%;對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出:新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響,但從范圍內(nèi)來看,藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成,即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%,但就實際而言,據(jù)上文所述,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%,甚某些省份超過60%。因此,表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右,連基本的15%的藥品加成率都未達到,離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知,在藥品費用下降12%的情況下,均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。
4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況
社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外,公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前,衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一,而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后,衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目,共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償,2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付;2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作,城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%,其中電子健康檔案管理率達到了30%,其余各項工作已逐步在開展,但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
由上述可知,新醫(yī)改之后,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一,而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu),這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言,在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn),因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量,但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。
政策建議
1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整
新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的,也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示:雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的,但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價,更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多,主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù),或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的,以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù),上文已述,國家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范,而對于基本醫(yī)療服務(wù),國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范,可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多,可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外,目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù),且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行,而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費,這種雙重的服務(wù)提供方式,再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法,客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù),這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此,只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后,再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變;也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言,基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制,現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。
2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實
先,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(2010)對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定,其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔(dān)。自分稅制改革以來,在范圍內(nèi),縣級政府的財力增長遠低于其所負責(zé)的公共服務(wù)支出的增長速度?!秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》(2012)指出:新醫(yī)改開始之年的2009年,基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔(dān),同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后,均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下,基于不同縣級財政的壓力,實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責(zé)的政策,以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制,同時將其嚴格落實,以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前,我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導(dǎo)向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述,即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價格呈正比例;如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián),醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導(dǎo)向的,也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后,雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度,但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后,醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé),醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián),即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián);而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián),即與服務(wù)對象(包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度)有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而,建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導(dǎo)標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。
3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位
上文已述,我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù),而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久,具有良好的、的培訓(xùn),全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科,而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案。《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案,但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進行,這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下,秀的醫(yī)學(xué)人才,尤其是的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生,更愿意選擇在大醫(yī)院工作,無論是社會地位還是收入,目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū),大病在醫(yī)院”,這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下,由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力,只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,患者才可以去醫(yī)院就診,全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”,《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011)進而又提出“診在社區(qū)”,這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念,但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診,因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而,本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位,真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。
結(jié)語
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石,也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估,結(jié)果提示:醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響,但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面,對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題,尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實;社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間,而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。